关于征求《勉县深化医疗保障制度改革的实施方案（征求意见稿）》意见的公告
为加快推进我县医疗保障制度改革，促进健康勉县建设，结合我县实际，起草了《勉县深化医疗保障制度改的实施方案（征求意见稿）》，现面向社会公开征求意见。
欢迎广大市民、有关单位和各界人士就《征求意见稿》积极建言献策，提出宝贵的意见和建议，您所提的意见和建议请发送至县医疗保障局办公室，请留下您的姓名、单位及联系方式。征求意见截止日期：2022年7月31日。
联系电话：0916-8658786
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邮编：724200
勉县医疗保障局
2022年7月20日
勉县深化医疗保障制度改革实施方案
(征求意见稿)
为深入贯彻落实党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《中共汉中市委汉中市人民政府关于印发<汉中市深化医疗保障制度改革实施方案>的通知》(汉发〔2022〕9号)精神，结合我县实际，制定本实施方案。
一、总体目标
按照党中央、国务院和省市关于医疗保障工作的部署，立足新发展阶段，全面贯彻新发展理念，深入实施健康中国战略，努力建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的医疗保障制度。到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，全县医疗保障制度基本成熟定型。医保领域便民服务不断优化，服务效能不断提升，医疗保障在改善民生、为民便民惠民方面的成效充分彰显。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协同发展的多层次医疗保障体系，待遇保障公平适度、基金运行稳健持续、管理服务优化便捷、医疗保障治理现代化水平显著提升，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协调化程度明显提高，为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，人民群众的获得感、幸福感、安全感明显增强。
二、完善公平适度的待遇保障机制
(一)完善基本医疗保障制度。坚持城镇职工和城乡居民分类保障，待遇和缴费挂钩，实行基金专户管理，分别建账、分账核算，梳理评估我县现行医保政策制度体系，根据经济发展水平和基金承受能力，按照市级统筹政策，调整完善城乡居民医疗保险(含大病保险)和城镇职工医疗保险(含生育保险)待遇保障政策，科学合理确定保障范围和标准，稳定基本医疗保险(含生育保险)住院待遇，稳步提高居民门诊统筹标准，建立职工门诊共济保障机制，做好门诊待遇与住院待遇的统筹衔接，规范城镇职工和城乡居民医保门诊慢特病病种，科学测算门诊慢特病报销比例和年度最高支付限额；完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制。(县医保局牵头，县财政局、县卫健局、县税务局按职责分工负责)
(二)落实医疗保障待遇清单制度。严格执行国家医疗保障待遇清单制度、规范基本医保支付范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题。将符合条件的中医医疗服务项目按规定纳入医保支付范围。将现有的与国家医疗保障待遇清单制度不一致和超出清单范围的政策清理完毕。(县医保局牵头，县财政局按职责分工负责)
(三)用足用好医疗救助制度。执行全市统一的医疗救助制度，健全救助对象及时精准识别和信息共享机制，严格确定救助范围、内容和标准。规范救助程序，做好救助对象的分类管理及保障，全面落实重特大疾病医疗保险和救助政策，把分类资助重点救助对象参保缴费落实落细。做好巩固拓展医保脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略，分类优化医疗保障综合帮扶政策、进一步完善全县防范和化解因病致贫返贫长效机制、加大财政对医疗救助的投入，建立财政专项资金保障机制。(县医保局牵头，县财政局、县卫健局、县民政局、县乡村振兴局按职责分工负责)
(四)完善重大疫情医疗保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因费用影响救治。落实好重大疫情医疗救治和预防疫苗接种医保支付政策，支持全市建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。(县医保局牵头，县财政局、县卫健局按职责分工负责)
(五)推动多层次医疗保障体系建设。构筑和完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障、梯次减负功能。促进各类医疗保障互补衔接。支持医疗互助有序发展，加快发展商业健康保险，提供多层次制度供给，综合提高保障能力和水平，不断满足人民群众多元医疗保障需求。健全职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险、落实罕见病用药保障机制。(县医保局牵头，县发改局、县民政局、县财政局、县市场监管局、县卫健局、县总工会按职责分工负责)
(六)继续做好长期护理保险制度试点。完善职工长期护理保险试点制度，健全长期护理保险筹资机制、失能评定、护理服务、待遇享受等政策体系，发挥长期护理保险在实施“医养在汉中”，应对老龄化战略中的引导促进作用。(县医保局牵头，县财政局、县民政局、县卫健局、县残联按照职责分工负责)
三、健全稳健可持续的筹资运行机制
(七)依法实施全民参保缴费。严格执行单位就业人员随单位参加城镇职工基本医疗保险、大额医疗保险和长期护理保险，除参加城镇职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民全部参加城乡居民基本医疗保险、大病保险。通过信息比对、调查登记、数据集中管理和动态更新等措施，解决未参保、重复参保、中断参保等问题，推进城镇职工和城乡居民全面、持续参保。引导灵活就业人员根据自身实际选择以个人身份参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。完善基本医疗保险关系转移接续和待遇衔接制度。建立完善政府组织、部门配合、上下联动、税务征收、强化考核的医疗保险征缴机制。(县医保局牵头，县税务局、县财政局按职责分工负责)
(八)完善筹资分担和调整机制。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费，执行统一的基本医疗保险基准费率。非就业人员参加城乡居民基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费和补助标准、征缴时间等执行全省统一规定。落实对符合条件的困难人员参加城乡居民基本医疗保险个人缴费分类资助政策，确保应保尽保。适应新就业形式发展和不同人群特点，创新便捷高效的缴费渠道。(县医保局牵头，县税务局、县财政局按职责分工负责)
(九)加强基金预算管理和风险管控。按照“以收定支。收支平衡、略有结余”的原则，科学编制医疗保障基金收支预算，实施预算绩效管理。开展基金中长期精算分析，健全基金运行监测分析和风险化解机制。健全医保基金运行内控机制，改进医保基金审核和支付流程，确保基金收支快捷、稳健、可控。(县医保局牵头，县财政局、县税务局按职责分工负责)
四、建立管用高效的医保支付机制
(十)落实医保目录动态调整机制。严格执行国家医保药品目录，落实国家医保目录动态调整和准入谈判结果。控制政策范围外费用占比，逐步缩小实际支付比例和政策范围内支付比例的差距。严格执行医用耗材和诊疗服务项目目录管理政策，立足基金承受能力，将临床价值高、经济性评价优良的医用耗材、诊疗项目纳入医保支付范围，同步规范医疗服务设施支付范围。(县医保局牵头，县卫健局、县财政局按职责分工负责)
(十一)强化医保服务协议管理。完善规范基本医疗保障定点医药机构协议管理办法，使用全市医药服务协议文本。认真落实国家医保局医疗机构、零售药店医疗保障定点管理暂行办法，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善协议履行和考核机制，突出医药服务行为规范，价值医疗和费用控制考核评价，完善定点医药机构动态调整机制。(县医保局负责)
(十二)持续推进医保支付方式改革。完善统筹基金总额预算办法，强化风险分担和激励约束，推行以总额控制为基础，按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费、区域点数法总额预算和按病种分值付费，医疗康复，部分传染病、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费，推动医疗服务与药品分开支付。(县医保局牵头，县财政局、县卫健局、县人社局按职责分工负责)
五、健全严密有效的基金监管机制
(十三)创新基金监管模式。落实政府主导责任和医疗保障部门监管责任。建立基金运行绩效管理评价体系，构建与监管服务绩效挂钩的激励约束机制。加强依法监管能力建设，建立完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查，专家审查等相结合的检查制度，建立医药机构和参保人员医保信用记录，信用评价制度和积分管理制度，健全“双随机、一公开”检查机制，实施智慧医保，探索利用大数据开展医保基金征缴、流转、诊疗和审核、支付全过程智能化监管。建立健全医保行政执法事项清单，理顺行政执法与协议管理的关系，强化医疗保障经办机构内控制度建设，完善财务稽核、案件办理程序，规范统一医保费用审核规则和基金财务管理制度，建立医疗保障社会监督员制度，落实举报奖励，规范举报线索督办和反馈。(县医保局牵头、县财政局、县卫健局、县司法局、县发政局、县市场监管局按职责分工负责)
(十四)依法追究欺诈骗保行为责任。明晰医保监管权限程序、处罚标准等，规范医保监管自由裁量权，建立医保基金监管联合整治和案件线索移送工作机制、加强医保部门与卫健、市场监管、公安、审计等部门以及纪检监察机关的协同配合，健全协同执法、一案多处工作机制，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任、到2022年底，建立健全医保守信联合激励和失信联合惩戒制度、促进医药行业合规自律。(县医保局牵头，县司法局、县发改局、县公安局、县卫健局、县市场监管局等部门按职责分工负责)
六、协同推进医药服务供给侧改革
(十五)推动药品、医用耗材集中带量采购常态化制度化开展。常态化落实药品、医用耗材集中带量采购工作、全面推进集采药品、医用耗材的落地应用、遏制药品和医用耗材价格虚高。认真执行国家、省、市集中带量采购医保资金结余留用等配套政策。推进医疗保障基金与医药企业直接结算、完善医保支付标准与集中采购价格协同机制、强化药品、医用耗材价格监测和价格异常分性预警。(县医保局牵头，县行政审批局、县卫健局、县财政局、县市场监管局按职责分工负责)
(十六)进一步完善医药服务价格形成机制。严格执行公立医疗机构药品、耗材价格“零差率”制度。构建以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，建立医药价格信息、产业发展监测与披露机制。落实医疗服务项目准入责任，强化新增医疗服务项目价格审核，持续优化医疗服务价格结构。完善价格函询、约谈告诫、撤销(暂停)挂网等制度，促进价格自律。(县医保局牵头，县市场监管局、县卫健局按职责分工负责)
(十七)促进医药服务公平可及。健全城市三级医院、县级医院和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗卫生服务体系，支持医疗集团和县域医共体等整合型医疗卫生服务体系建设。构建全科和专科医疗服务合作分工体系，补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板，强化基层全科医疗服务。合理规划全县各类医疗资源布局，推进医疗服务下沉，促进资源共享利用，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善区域公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。(县卫健局牵头，县发改局、县经贸局、县医保局、县市场监管局按职责分工负责)
(十八)促进医疗服务能力提升。发挥医保支付的杠杆引导作用，促进分级诊疗制度实施。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度。制定长处方适用病种、用药范围及管理规则。将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制，分类完善考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革公立医疗机构现行科室和个人核算方式，健全人事薪酬和绩效考核分配制度，着力体现技术劳务价值。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。(县卫健局牵头，县医保局、县人社局、县财政局按职责分工负责)
七、不断优化医保公共服务管理
(十九)加强医保公共服务规范化。执行全省统一的医疗保障服务事项清单和办事指南，加快我县医保经办服务综合大厅建设，推进经办服务窗口实现基本医保、大病保险、医疗救助等一站式服务、一窗口办理、一单制结算。深化“互联网+医保”政务服务，完善优化“网上办”、“视频办”、“不见面办”。全力推进跨省异地就医定点医药机构联网工作，做好各类人群参保和医保关系跨统筹区域转移接续，扩大异地就医直接结算覆盖范围，加快推进门诊费用跨省直接结算工作。扩大普通门诊费用跨省直接结算覆盖范围，积极推进门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算。聚焦解决老年人等特殊群体运用智能技术方面遇到的突出困难，坚持传统服务与智能化创新并行。(县医保局牵头，县委编办、县财政局、县行政审批局按职责分工负责)
(二十)推动医保经办服务便利化。推进经办服务就近办理，实现县、镇(街道)、村(社区)医保经办服务网络全覆盖。探索将城乡居民医保参保缴费登记、信息查询及变更、异地就医备案、意外伤害调查初审、慢性病病种待遇认定、零星(手工)报销等服务事项下沉到镇、村，实现“家门口”办。探索将门诊慢特病认定、新生儿参保等医疗紧密相关事项下放到定点医疗机构。在医保经办窗口、定点医药机构设立自助服务区，方便群众查询和办理基本医保服务。强化经办管理人员、定点医药机构、协议服务机构培训，提高服务质量和效率。(县医保局牵头，县委编办、县财政局、县卫健局、县人社局按职责分工负责)
(二十一)加快标准化和信息化建设。严格执行全国统一的医疗保障业务标准、编码标准和技术标准，力争
2022年建成以人工智能、大数据、区块链为技术支撑，与国家医保信息平台兼容统一、便捷安全的医疗保障信息系统，实现医保系统和各项业务“一码通”。加强部门间数据有序共享，强化诊疗过程事前、事中、事后在线监管。推进医保电子凭证应用，不断丰富医保电子凭证应用场景，探索利用医保电子凭证开展互联网医院、互联网药店线上医保支付结算。实现医保决策数字化、管理精细化、服务智慧化。(县医保局牵头，县卫健局、县税务局按职责分工负责)
(二十二)持续推进医疗保障治理创新。建立并完善社会力量参与医保工作的绩效评价机制。加强与高等院校、科研院所、医疗机构、专业服务机构等交流合作，更好发挥专业机构积极作用。(县医保局牵头，县财政局、县金融办按职责分工负责)
八、强化组织保障机制
(二十三)加强党的领导。要将党的领导贯穿于医疗保障制度改革的全过程和各个工作环节，切实加强组织领导、健全工作机制、确保医疗保障工作始终坚持正确政治方向、确保把医疗保障制度改革任务落实到位，将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，细化分解，落实责任、明确时限、强化问责，确保改革目标如期实现。根据县、镇(街道)、村(社区)医药机构数、参保人数力工作职能合理配置各级医保干部队伍、强化技术、设备、经费等方面的财政保障支撑。
(二十四)强化协同配合。医保部门具体负责统筹推进医疗保障制度改革、建立健全县级相关部门协同机制，注重医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套;加强医保、财政、编制、卫健等相关部门沟通协调，共同研究解决医疗保障制度改革中跨部门、跨区域、跨行业的问题，确保各项改革任务落地落实。
(二十五)注重宣传引导。各部门要大力宣传深化医疗保障制度改革的重要意义，主动做好医疗保障政策解读和经办服务宣传、广泛凝聚社会共识，及时回应社会关切，合理引导群众预期，充分调动各方支持配合改革工作，努力营造全社会关心支持医疗保障制度改革的良好舆论环境。重要改革事项要提前做好风险评估，遇有重大情况及时向县委、县政府请示报告。
《勉县深化医疗保障制度改革实施方案》
起 草 说 明
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大民生工程。为深入贯彻落实党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，加快推进我县医疗保障制度改革，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《中共陕西省委陕西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的若干措施》（陕发〔2021〕16号）、《中共汉中市委汉中市人民政府关于印发<汉中市深化医疗保障制度改革实施方案>的通知》(汉发〔2022〕9号)精神，结合我县实际，拟定本实施方案。
一、《方案》起草过程
《实施方案》紧扣市委市政府部署的任务范围，全面梳理中省市制定的医保“十四五”规划、医疗保障筹资、监管、待遇保障等规定以及中省市深化医药卫生体制改革安排，结合我县医保工作实际等情况，起草了《实施方案》初稿。初稿经县医保局党组讨论修改后，分别征求了县委、县人大、县政府、县政协，县级相关部门意见，作了进一步修改完善，形成《实施方案（审议稿）》。我县《实施方案》起草过程中，紧扣“实施”尽可能具体化和细化，落实在职责、程序和具体任务事项中。对照市上《实施方案》调整较大的主要是：修订完善医保制度、医保法治建设、医药价格调整等工作为市医保部门职责，县级层面无权制定政策，因此有所淡化。重点对县、镇村基层医保服务体系建设和提升医保经办服务具体举措有较多的进一步明确。
二、《方案》的主要内容。
《实施方案》共有8个部分25项具体改革任务，主要包括：
（一）对医疗保障改革总体目标以及2025年、2030年阶段性目标作出安排。
（二）细化具体改革任务，明确了牵头部门和配合部门职责分工。主要包括：完善公平适度的待遇保障机制；健全稳健可持续的筹资运行机制；建立管用高效的医保支付机制；健全严密有力的基金监管机制；协同推进医药服务供给侧改革；不断优化医保公共服务管理。
（三）强化组织保障机制。主要从加强党的领导，强化协同配合，注重宣传引导三个方面提出工作要求。
三、提请会议审定事项
为加快推进我县医疗保障制度改革，现提出以下建议请会议审定：
（一）加强组织保障。将党的领导贯穿于医疗保障制度改革的全过程和各个工作环节，把落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，确保改革目标如期实现。
（二）强化协同配合。加强医保、财政、编制、卫健等相关部门沟通协调，夯实责任，共同研究解决医疗保障制度改革中跨部门、跨行业的问题，确保各项改革任务落地落实，
勉县医疗保障局
2022年8月15日
关于勉县深化医疗保障制度改革实施方案（征求意见稿）公开征求意见结果的公示
为深入贯彻落实党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，加快推进我县医疗保障制度改革，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《中共陕西省委陕西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的若干措施》（陕发〔2021〕16号）、《中共汉中市委汉中市人民政府关于印发<汉中市深化医疗保障制度改革实施方案>的通知》(汉发〔2022〕9号)精神，结合我县实际，勉县医疗保障局拟定了《勉县深化医疗保障制度改的实施方案（征求意见稿）》，并于2022年7月20日至7月31日向社会公众公开征求意见，期间，没有收到市民对征求意见稿的意见反馈。现对征求意见结果予以公示。
勉县医疗保障局
2022年11月28日