勉政复决字[2023]3号
申请人：杨某
申请人：李某
被申请人：勉县医疗保障局，住所：勉县金牛大道人力资源大楼五楼。
法定代表人：杨力群，局长。
申请人因对被申请人2023年4月23日作出的勉医保处字〔2023〕第01号《行政处理决定书》不服，于2023年6月17日向本机关申请行政复议。本机关于2023年6月21日依法予以受理。本案现已审理终结。
申请人请求：撤销被申请人作出的勉医保处字〔2023〕第01号《行政处理决定书》，重新作出处罚决定。
申请人称：申请人二人系夫妻关系，虽然涉嫌骗取国家医保，但申请人主观上并无骗取国家医保的意识，且申请人犯罪情节轻微，主动投案自首，并且在勉县医保局行政立案前主动退还医保基金，具有减轻并且从轻行政处罚的情节，勉县医保局行政处罚过重，并且没有相关法律依据。请求撤销被申请人作出的行政处理决定书，重新作出处罚决定。
被申请人答复称：
一、案件事实调查清楚
被申请人接汉中市医疗保障局转办群众举报周家山镇村民杨某发生一起工伤后，通过不法手段骗取医保基金17500元。经调查后，发现存在第三方责任，而其住院期间和报销过程中杨某隐瞒事实，非法报销医保基金13769.22元，构成欺诈骗保事实违法线索，其行为涉嫌犯罪。被申请人将案件移送勉县公安局，公安局调查终结后向勉县人民检察院送达起诉意见书，勉县人民检察院对案件审查后，对李某、杨某、张某作出相对不起诉决定，向被申请人发起检察意见书，建议对李某、杨某、张某作出相应的行政处罚。
违法事实:2021年4月2日杨某师傅(万某)在开挖掘机时不慎将重物压在杨某身上，后被送至汉中市中心医院，以“腰1椎体压缩性骨折”住院18天,医疗费用共计38261.33元。2021年4 月 22 日，李某向勉县医疗保险业务经办中心提交虚假材料，办理医保报销审批手续，在《汉中市城乡居民意外伤害医保报销登记表》中，杨某在明知表中“受伤原因”为其夫妇二人虚构事实的情况下仍签字确认;2022年5月8日审批通过后李某又电话委托杨某父亲杨某某到勉县医疗保险业务经办中心办理后续报销手续，因杨某某不识字，李某又委托杨某表弟张某(期间李某将杨某致伤的真实原因告知了张某，并要求张某帮其隐瞒)协助杨某某向勉县医疗保险业务经办中心提交虚假材料，帮助办理了医保报销手续，张某同意李某的请求并在勉县医疗保险业务经办中心提交的《承诺书》中写道杨某的受伤原因为“修挖掘机不慎从挖机上面摔下受伤”,并承诺杨某受伤没有第三方责任，违法报销基本医疗基金13259.84元，大病保险基金报销509.38,元，合计报销13769.22元。
二、行政处罚程序合法
被申请人于2023年3月15日收到勉县人民检察院检察意见书后，报请领导同意后立即立案，向行政相对人（申请人）送达立案通知书(勉医保立通字〔2023〕第01号)，并询问相关情况，行政相对人表示事实经过都清楚，同意立案。办案人员针对整个案件形成调查终结报告，行政相对人也向被申请人提出做宽大处理申请，随后召开勉县医保局案件审理会集体讨论，最终形成一致拟处罚意见，并向当事人下发行政处罚事先告知书(勉医保罚告字〔2023〕第01号)，并告知当事人有陈述、申辩的权利，当事人表示无异议(具体见勉县医疗保障局陈述、申辩笔录)，于2023年4月23日对行政处罚相对人依法作出勉县医疗保障局行政处理决定(勉医保处字〔2023〕第01号)。并于2023年4月24日送达行政处罚对人。行政处罚相对人在规定的时间内没有缴纳行政罚款，勉县医疗保障局于2023年6月5日送达了督促履行义务催告书(勉医保催字〔2023〕第01号)。
勉县医疗保障局对行政处罚相对人作出的行政处罚证据充足、程序合法。
三、行政处罚有据
1、《社会保险法》第三十条规定:“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围”:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的。
2、《社会保险法》第八十八条:“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”
3、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定:个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的，责令退回;属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;(二)重复享受医疗保障待遇;(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
4、陕西省医疗保障局《关于印发<陕西省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权实施细则(试行)的通知》第十二条规定，医疗保障行政部门应当从轻处罚。(二)医疗保障行政部门对违法行为立案前，主动对基金使用行为进行自查，改正违法行为并主动上缴违法所得的和(六)积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的。
鉴于李某、杨某、张某犯罪情节轻微，具有自首情节，行政处罚做出之前退还骗取的医保基金，系初犯且自愿认罪认罚，被申请人研究决定对其进行从轻处理，以规定值最低限度进行处罚。
1、责令李某、杨某、张某退回医保基金(已退回)，并处骗取医保基金数额2倍行政罚款27538.44元;
2、对李某、杨某暂停基本医疗保险医疗联网结算6个月;张某暂停基本医疗保险医疗联网结算4个月。
综上所述，被申请人作出的行政处理决定书认定事实清楚、证据充分、适用法律法规正确、处理程序合法，请维持答复人的处理决定。
经审理查明：申请人杨某、李某系夫妻关系，2021年4月2日，杨某在万某经营汉台区宗营镇诚信挖掘机维修厂内帮助万某维修挖掘机,万某驾驶另外一台挖掘机吊装发动机缸盖时，因万某操作不当将挖掘机挖斗压在杨某左侧肩膀部位，致杨某从高约3米的挖掘机配重铁上坠落在地上后腰椎受伤，万某当场驾车将杨某送往汉中市中心医院治疗。李某与杨某故意向汉中市中心医院隐瞒杨某腰椎受伤存在第三方责任的事实，虚构杨某受伤原因。2021年4月 20 日杨某出院。杨某住院治疗期间所花费的38261.33元由万某承担，万某合计缴纳42000元，剩余3738.67元。
2021年4月22日，李某向勉县医疗保障服务中心提交虚假材料，办理医保报销审批手续，在《汉中市城乡居民意外伤害医保报销登记表》中，杨某在明知表中“受伤原因”为其夫妇二人虚构事实的情况下仍签字确认;2022年5月8日，审批通过后李某又电话委托杨某父亲杨某某到勉县医疗保障服务中心办理后续报销手续，因杨某某不识字，李某又委托杨某表弟张某(期间李某将杨某致伤的真实原因告知了张某，并要求张某帮其隐瞒)协助杨某某向勉县医疗保障局提交虚假材料，帮助办理医保报销手续,张某同意李某的请求并在勉县医保局提交的《承诺书》中写道杨某的受伤原因为“修挖掘机不慎从挖机上面摔下受伤”，并承诺杨某受伤没有第三方责任;2021年5月12日李某持医保报销手续到汉中市中心医院医保科对杨某住院期间费用进行报销，共计诈骗国家医保基金 13769.22 元，该笔涉案资金连同杨某住院期间未花费的预缴住院费共计 17507.89元打入了杨某的卡号为 6217004130012966441的中国建设银行卡中。
2022年3月23日李某、杨某骗保被举报，2022年3月29日，李某将骗取的13769.22元医保基金全部退还汉中市中心医院。
以上事实有下列证据证明：1、勉医保处字〔2023〕第01号《行政处理决定书》；2、勉县公安局黄龙派出所询问笔录、讯问笔录、立案决定书；3、勉县人民检察院不起诉决定书（勉县检刑不诉〔2023〕71、72号）；4、勉县医疗保障局立案审批表、询问笔录、案件集体讨论记录、告知书等其他行政处罚案件资料。
本机关认为：申请人杨某、李某通过隐瞒受伤原因骗取医保基金13769.22元的违法事实，违反了《社会保险法》第三十条和《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条的规定，经勉县公安局黄龙派出所、勉县人民检察院、被申请人的调查取证认定事实清楚。被申请人依据《社会保险法》第八十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条和陕西省医疗保障局《关于印发<陕西省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权实施细则(试行)的通知》第十二条规定作出的处罚决定，适用法律依据正确。被申请人的取证、案件调查终结报告、提出行政处罚意见、重大案件集体讨论等程序均符合法律规定，程序合法。
综上，被申请人作出的行政处理决定书，认定事实清楚，适用法律法规正确，程序合法，内容适当。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项及《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十三条的规定，本机关决定如下：
维持被申请人勉县医疗保障局所作出的勉医保处字〔2023〕第01号《行政处理决定书》。
申请人如对本决定不服，可以自收到本决定之日起15日内，向勉县人民法院提起行政诉讼。
勉县人民政府
2023年8月8日